top of page

נא למלא את הטופס וללחוץ כפתור "שלח\י"

שאלון רפואי למטופל

 
האם סובל/ת מאלרגיה?
האם סובל/ת ממחלה כרונית?
האם סובל/ת מהפרעה בקרישת הדם?
האם סובל/ת מסוכרת?
האם את/ה מעשן/ת?
האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע?
לנשים-האם הנך בהריון?
bottom of page