top of page
Revolu-
Shen
להתחברות
ברוכים הבאים
מידע חשוב
שאלון רפואי
טופס הסכמה
המלצות בתחילת הטיפול
פלטה\סד
קיבוע
שיטות וטכנולוגיות
צור קשר
Blog
...
Use tab to navigate through the menu items.
נא למלא את הטופס וללחוץ כפתור "שלח\י"
שאלון רפואי למטופל
שם מלא
Email
:טלפון
תאריך לידה:
תעודת זהות
האם סובל/ת מאלרגיה?
לא
כן
האם סובל/ת ממחלה כרונית?
לא
כן
האם סובל/ת מהפרעה בקרישת הדם?
לא
כן
האם סובל/ת מסוכרת?
לא
כן
האם את/ה מעשן/ת?
לא
כן
האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע?
לא
כן
לנשים-האם הנך בהריון?
לא
כן
בעיה רפואית/מחלה אחרת שלא צויינה
הנני מאשר/ת כי הנאמר לעיל נכון ומתחייב/ת להודיע לרופא המטפל על כל שינוי במצב הבריאותי ו/או על שינוי בתרופות שאני נוטל/ת בקביעות.
תאריך
חתימה
Clear
שלח/י
bottom of page